一 从火燥寒水论治
食管癌属中医“噎膈”范畴,黄主任主张将食管癌归为“隔证”。首先,一般食管病变,尚不足以引起食入即吐严重的症状、病变程度及预后差的现状;其次,《黄帝内经》最早也是用“隔”来描述食则吐的症状,并且《内经》中有“三阳结谓之隔”得经典论述。
《素问·阴阳别论篇第七》云:“二阳结谓之消,三阳结谓之隔”,虽然历代医家对此解释不一,但是每一种说法都难以服众。笔者主张临床从火、燥、寒水论治,取得了满意的效果。“三阳结”是少阳、阳明、太阳三阳互结,形成“隔证”,这样从临床应用的角度就不难理解了:一阳为少阳相火,属火;二阳为阳明燥金,属燥;三阳为太阳寒水,属寒,三阳结就为火燥寒三邪互结、阻碍气机升降,日久化痰、化瘀,痰火燥寒瘀共同作用,发为“隔证”。
目前西医在缓解食管癌梗阻方面用庆大霉素及山莨菪碱注射液口服,用中医的认识分析为:庆大霉素祛火,山莨菪碱注射液抑制腺体分泌,具有祛痰的作用,这与中医病因病机分析部分相符。此外,从运气学角度分析食管癌患者发病的要素时,发现绝大多数患者生辰火、燥、寒因素并存,这也佐证了黄主任对食管癌“三阳结”的解释。
二 胃镜表现要辨清
辨证论治是中医学的精髓,黄主任在应用中医治疗食管癌中强调多种辨证方法综合运用。除常见的脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证,还十分强调诸如耳诊、手诊、面诊、脉诊、舌诊、五运六气等诊断方法,尤其是胃镜下食管癌变部位表现的中医辨证。
根据部位、病理辨证 肿瘤也是有寒热之分的,而且寒热与肿瘤部位、病理类型有一定关系。肿瘤的部位辨证应从体表—内部、头颈部—下肢、腹部—背部、同一器官不同部位等方面认识。食管癌近口腔者多为鳞癌,多表现为火的症状;近贲门段,多腺癌;泡沫黏液较多,多属于寒痰。
根据胃镜表现辨证 早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见,占早期食管癌的1/2左右,此型癌细胞分化较好,表面轻度隆起,粗糙不平,呈橘子皮样,触之易出血,多偏于少阳相火旺盛,少阳气机不利,容易郁结。糜烂型占1/3左右,多为阴不足,属于阳明燥金。乳头型的最大特点是突出表面,表面多血,常见于气滞血瘀或者痰瘀互结。
中晚期食管癌临床中多见,病理形态分型可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高,占中晚期食管癌的1/2以上,此类型没有明显的凹陷或者凸出,中医辨证为阳气不足。蕈伞型占中晚期食管癌的1/6~1/5,此类型类似于早期的乳头型,辨证多为气滞血瘀或痰瘀互结。溃疡型占中晚期食管癌的1/10左右,此类型管壁可见明显凹陷,中医辨证多为气阴不足。缩窄型占中晚期食管癌的1/10左右,食管黏膜呈向心性收缩,故出现梗阻较早,黏性分泌物较多,“寒主收引”,因此中医辨证多属于寒痰。腔内型比较少见,此类型中医辨证与蕈伞型和溃疡型有相似之处,既有痰瘀互结又有气阴不足的表现,临床应当灵活处理。
三 方药可以个性化
温阳活血化痰、益气养阴降逆、清热抗癌解毒是食管癌的基本治法,黄主任常以麻黄附子细辛汤、引火汤、旋覆代赭汤、血府逐瘀汤为基本方。根据辨证不同及个体差异,进行个体化的治疗。
根据阴证、阳证加减 虽然食管癌的临床表现以进食困难为主,但从食管癌发病原因可以看出,多数患者属热者,极少数可见到寒饮凝结等一派寒象,因此食管癌同样可以分为阴证、阳证。不管是何种病理类型的食管癌,肺、胃、脾、肾功能失调是致病的关键,表现为痰瘀互结、气机升降失常,皆应以润肺健脾、固肾养阴、降逆化痰、祛瘀和胃为基本治则,不同的是根据患者属阴证还是阳证,即治疗上是清热还是化饮,属阳证者自然当需清热,属阴证者必然温阳化饮。
根据转移灶加减 肿瘤转移之处多为正虚或为邪实所阻,因此,可以依据转移灶的特性辨证加减用药。淋巴结转移者为痰湿流注,治当加强化痰祛湿的作用,可加海藻30g、海浮石50g、地龙15g、烧干蟾5g;肝藏血,体阴用阳,肝转移者多为血虚,治当加强补肝血的作用,可加当归、白芍、山萸肉各30g;肺为娇脏,主气,为储痰之器,肺转移者为肺气阴不足、痰湿不化,应当加强补肺之气阴、化痰散结的作用,重用黄芪50g~120g、知母20g、白英20g、升麻3g、煅海浮石50g;若多个脏腑转移,提示元气大虚,应当大补元气。
根据症状加减 有肿物者,加斑蝥4只、烧干蟾5g软坚抗癌;胸痛者,加乳香10g、没药10g、姜黄10g活血止痛;胸闷者,加檀香10g、丹参10g理气活血;呕吐,加生赭石30g、柿蒂15g降逆止吐;痰多者,加青礞石30g、炒黄芩10g涤痰下气;便秘者,加酒大黄10g、焦槟榔30g理气通腑;食欲差者,加焦山楂30g、焦神曲30g、藿梗15g、苏梗15g开胃解郁;偏寒者,去茯苓、瓜蒌,加白附片10g、细辛3g、川椒10g、吴茱萸5g、茯苓30g、泽泻30g温阳化饮。