目前，大医院将医疗服务的重心大都放在院内疾病治疗方面，对患者全方位需求及出院后健康指导、临终关怀、延续护理等服务关注较少。提高自身优质资源的利用效率，拓宽服务途径，在医疗服务这一核心的基础上，将服务延伸到院外，是当前医院管理创新的一种探索，也是医院走向社会的有效服务方式。近年来，重庆医科大学附属第一医院（简称“重医一院”）通过创办老年养护中心、护理院、宁养院等机构，探索多种形式的安宁疗护。他们进行了哪些探索，遇到哪些问题，又有哪些思考呢？
    居家方式：服务晚期癌症患者
    重医一院宁养院成立于2001年8月，是重庆市唯一一家免费上门为贫困晚期癌症患者提供规范化服务的机构，服务内容包括镇痛治疗、护理指导、心理辅导、哀伤支持等，并且药品也是免费的，提倡“全人、全家、全程、全队、全社区”照顾。由于每位患者和家属的需求不同，每个家庭的家属哀伤适应度不同，因此必须提供程度不同的服务和支持。
    69岁的原发性肝癌患者杨某(化名)，于2011年3月申请接受宁养服务，在接受服务的9个月里，宁养院医务人员数次上门探访，开展电话询诊和门诊服务；安排一组义工每周进行1~2次居家服务，陪伴患者及家属，并进行护理指导，了解患者及家属近期的一些身体变化和心理动态。医生仔细评估患者的疼痛情况和其他症状，及时调整止痛药的剂量和种类，对相关症状进行指导和处理，护理人员也及时给予护理示范和指导，整个过程患者疼痛控制得很好。社工人员对患者及其家庭的社会心理需求进行评估，并为其提供照顾和支持。最后，患者安详无憾离世，家属也顺利度过哀伤期。
    安宁疗护是由医生、护士、志愿者、社工、理疗师及心理师等人员组成团队，为患者及其家庭提供帮助，在减少患者身体疼痛的同时，关注患者的内心感受。重医一院宁养院建立15年来，已为7035位晚期癌症患者提供服务，人均服务天数为99天，人均花费为2826元（包括药品费用、车费和办公费用，不含人力成本费），其中人均药品费用约为2412元，占总费用的85%左右。
    在依托宁养院开展安宁疗护的同时，医院家庭病床科也上门服务于晚期癌症患者及其他处于疾病终末期的患者，但由于一些客观原因目前开展得不理想，主要问题是出诊费太低，目前重庆市每次出诊费为5元，影响了家庭病床服务的开展。
    “住院”方式：医养护无缝对接
    重医一院青杠老年护养中心系2009年由国家发改委批准，全国第一家由大型公立医院主办的医养结合养老机构，实现了养老与医疗、护理、康复的无缝对接。同址设立的重医一院青杠护理院，着重关注失能、半失能老人和部分临终老年患者，提供以生命支持为主的医疗服务和连续、规范、专业的护理服务。
    护理院入住患者、老人主要为综合医院转诊、社区转诊、居家养老压力大的老人。对于要入住的老人，医务人员会先为老人建立健康评估体系，采取上门评估、电话评估、试住期评估等方式，由评估专业团队（医师、护士、护理员、社工师、营养师等）评估老人身心状态、家属支持系统、照护需求。然后按老人入住的不同阶段，制定康复训练、照护计划。充分发挥“医-护-养”团队优势，每位老人照护计划的制定与实施都由医生、护士、护理员、社工师、营养师共同完成，建立起阶段式团队照护模式。同时，我们建立了“护理院-重医一院-青杠老年护养中心”三向转诊机制，护理院的老人们也可以享受重医一院专家的院内会诊流程。
    自2014年2月运行以来, 已收治患者217人次，人均费用为8872元，经医保报销后，月人均个人支付约5333元。目前，重医一院青杠老年护养中心和护理院床位已供不应求，但也存在医保报销低（主要是护理费用）、个人负担重的问题。
    多方筹资提供支撑
    结合国际做法和自身实践，我们建议应大力推广家庭病床和宁养院等居家安宁疗护模式，并积极探索在医养结合养老机构和护理院内开展总额控制下的住院安宁疗护模式。
    美国、英国、中国台湾等许多国家和地区已将社区临终关怀纳入国家医疗保险体系。结合我国国情，建议探索实施安宁疗护服务对象的医保覆盖，住院方式建议医保按床日支付；居家方式可提高出诊费用至50~80元/人/次, 解决目前出诊费太低的问题。
    在英国，尽管国家医疗服务机构国民健保对社区临终关怀服务机构的服务予以偿付，但其2/3的资金要靠他们从社会上募捐。重医一院宁养院，每年获李嘉诚基金捐赠140万元左右，每年可服务约550人。另外，我国新出台的《慈善法》规定慈善活动包括“扶老、救孤、恤病、助残、优抚”等公益活动，国家鼓励和支持自然人、法人和其他组织依法开展慈善活动。因此，建议可以采取慈善募捐和慈善捐赠等多种方式筹资，支撑开展安宁疗护。